Najważniejsze informacje praktyczne dotyczące stosowania Vabysmo w programie lekowym B.70: 

• Właściwości fizykochemiczne preparatu 

• Pojedyncza dawka produktu leczniczego to 0,05 ml ( w fiolce 0,24 ml) 
  
• Lek zarejestrowany do leczenia nAMD i DME 
  
• nAMD - farycymab stosowany jest zgodnie ze schematem Treat&Extend 

• Z założenia, w schemacie T&E podaje się iniekcje na każdej wizycie, nawet jeśli nie ma aktywności choroby.
  
• Bardzo ważna jest umiejętna ocena aktywności, która pozwala przewidzieć “bezpieczny” okres między iniekcjami. Należy brać pod uwagę:
  • typ neowaskularyzacji
  • lokalizację płynu
  • dotychczasowy przebieg choroby i reakcję na leczenie (także podczas fazy nasycenia)
  • inne czynniki: np. który jest to rok leczenia, jednooczność, jakość współpracy z pacjentem, własne doświadczenia
• Przy dłuższych interwałach iniekcji należy pouczyć chorego, aby obserwował subiektywne objawy aktywności i w razie potrzeby pojawił się “bez kolejki” 
• AMD - switch w przypadku Vabysmo:
  
  • Najwcześniej po 7 iniekcjach tego samego leku (gdy nie zostaną spełnione kryteria wyłączenia z PL)
  • Gdy nastąpi pogorszenie BCVA w stosunku do rozpoczęcia leczenia lub
    
  • Utrzymująca się cyklicznie nawracająca aktywność choroby tj. płyn podsiatkówkowy lub śródsiatkówkowy
  • Schemat dawkowania Vabysmo po switchu: firma Roche zaleca fazę nasycenia 4 comiesięcznymi iniekcjami
•  VABYSMO  w DME
  
  • Rozpoczęcie terapii bewacyzumabem
  • Zmiana za zgodą Zespołu Koordynacyjnego
  • Brak skuteczności leczenia (brak poprawy BCVA o 1 linię na tablicy Snellena w stosunku do początku terapii danym lekiem, lub brak poprawy do 0,8 lub więcej i/lub brak zmniejszenia grubości siatkówki o 20% lub do wartości 300 um lub mniej
  • Odsetek HbA1C niższy lub równy 9% (w przypadku zmiany z bewacyzumabu)
• Schemat leczenia w DME:

• Kontrola choroby w kontekście biomarkerów aktywności jest niezwykle istotna, bo decyduje o rozpoczęciu leczenia, odstępach między iniekcjami i ich wydłużaniu.
• Farycymab to pierwsze bispecyficzne przeciwciało blokujące VEGF i jednocześnie Ang-2.

• Neowaskularyzacja i przeciekanie naczyń skutkują pojawieniem się typowych biomarkerów aktywności - płynu podsiatkówkowego i śródsiatkówkowego, odwarstwienia nabłonka barwnikowego, a także pojawienia się przecieku naczyniowego w obrębie zmiany.
  
• Zbiorcza analiza pacjentów leczonych farycymabem w badaniach klinicznych Tenaya/Lucerne z powodu nAMD wykazała redukcję grubości centralnej siatkówki, a siła działania leku zobrazowana jest liczbą koniecznych iniekcji wg schematu T&E w drugim roku (mediana 3 iniekcje). Khanani AM et al. Faricimab in nAMD and DME: Latest Updates Presented at the Angiogenesis, Exudation, and Degeneration 2023 Virtual Congress. February 10–11, 2023.
  
• Farycymab bardzo szybko i bardzo intensywnie poprawia morfologię w przebiegu wysiękowego AMD.
  Już w pierwszych tygodniach leczenia, w fazie nasycenia, obserwuje się większą redukcję grubości centralnej siatkówki i wyższe odsetki pacjentów, u których nie ma płynu podsiatkówkowego i obrzęku śródsiatkówkowego, względem efektu po iniekcjach afliberceptu.
  Już po 8 tygodniach czyli 2 iniekcjach farycymabu stwierdzono pierwsze ustąpienie płynu śródsiatkówkowego i podsiatkówkowego w grupie 75% pacjentów. Było to o 4 tygodnie i 1 iniekcję wcześniej niż w przypadku afliberceptu. Khanani AM et al. Faricimab in nAMD and DME: Latest Updates Presented at the Angiogenesis, Exudation, and Degeneration 2023 Virtual Congress. February 10–11, 2023.
  Gale et al. Zaprezentowano w czasie EURETINA 2023
• W badaniach DME efekty morfologiczne wskazują na skuteczne działanie farycymabu w okresie 100 tygodni. W praktycznie każdym punkcie czasowym obserwacji leczenie farycymabem dało większy odsetek pacjentów bez obrzęku śródsiatkówkowego w porównaniu z terapią afliberceptem Baumal CR, et al. Presented at the Association for Research in Vision and Ophthalmology, Denver, CO, May 1–4, 2022.
• Analiza zbiorcza wykazała, że w okolicach 20 tygodnia badania (4 lub 5 iniekcji farycymabu w zależności od schematu podawania) obserwowano pierwsze ustąpienie DME w grupie 75% pacjentów; w ramieniu afliberceptu, aby uzyskać taki efekt, musiało upłynąć kolejne 16 tygodni (36 tydzień, 7 iniekcji) . Khanani AM et al. At Angiogenesis 2023 Virtual Congress. February 10–11, 202
• Jednym z najczęstszych markerów aktywności wysiękowego AMD jest odwarstwienie nabłonka barwnikowego (PED), które nie jest czynnikiem korzystnym jeżeli chodzi o efekty czynnościowe w dłuższym okresie. Ustępowanie odwarstwienia nabłonka barwnikowego jest procesem trudnym i nie zawsze daje się uzyskać w przypadku leków starszej generacji.
  
  Wśród pacjentów, u których na początku badania obserwowano surowiczy PED, w 12 tygodniu częstotliwość jego występowania odnotowano na poziomie ok 12% w ramieniu afliberceptu i 4% w ramieniu farycymabu. Siła działania farycymabu wykazuje intensywną redukcję PED już w początkowej fazie leczeniaLim et. Al. Presented at the American Academy of Ophthalmology 2023 Retina Subspeciality Day
• Kolejny parametr/biomarker świadczący o neowaskularyzacji i przeciekaniu naczyń to wielkość przecieku naczyniowego. W DME w badaniach Yosemite i Rhine wykazano, że wychodząc od zbliżonej wartości, w 16 tygodniu średnia wielkość przecieku naczyniowego dla afliberceptu wyniosła 7,6 mm2, a w przypadku działania farycymabu 3,6 mm2. Oznacza to, że siła działania farycymabu przejawia się większym zahamowaniem przecieku.
  Odsetek pacjentów, u których ustąpił przeciek, był wyższy w przypadku farycymabu (28% vs 15% aflbercept) Khanani AM et al. Faricimab in nAMD and DME: Latest Updates Presented at the Angiogenesis, Exudation, and Degeneration 2023 Virtual Congress. February 10–11, 2023
• Analizy post-hoc dostarczają także ważnych informacji na temat typowych dla DME markerów wynikających z podwyższonego stężenia Ang-2 - obecność wysięków śródsiatkówkowych kojarzonych z procesem zapalnym, a także obecność wtórnych błon nasiatkówkowych.
  
• Analiza badań Yosemite i Rhine rozszerzona została o średnią ilość oraz średnią objętość wysięków w obrębie wewnętrznej i zewnętrznej siatkówki, w obszarze o średnicy 1 mm i 3 mm. Wykazano mniejszą liczbę i objętość tych wysięków u pacjentów cukrzycowych w grupie leczonych farycymabem. Singh et al. Zaprezentowano podczas AAO 2023
• Włóknienie, czyli błony nasiatkówkowe, mogą ograniczać działanie leków w terapii DME, mogą wymagać dodatkowej interwencji chirurgicznych i istotnie wpływać na przebieg leczenia DME.
  
  Analiza badań Y/R w tygodniu 100. wykazała mniejszy odsetek rozwoju wtórnych błon nasiatkówkowych w trakcie terapii o 52%w porównaniu z afliberceptem stosowanym w schemacie co 8 tygodni. Jaffe zaprezentowano podczas ASRS 2023
• Podsumowanie: oprócz dobrze znanych parametrów istotnych z punktu widzenia kontroli choroby tj. przestrzenie płynowe śródsiatkówkowe i podsiatkówkowe, odwarstwienie nabłonka barwnikowego, farycymab dostarcza też danych o dotąd szerzej nieanalizowanych w kontekście iniekcji anty-VEGF markerach jak redukcja liczby i objętości wysięków oraz redukcja błon nasiatkówkowych, czyli wtórnych powikłań, które pojawiają się w trakcie leczenia DME.
  
  Działanie farycymabu w porównaniu z afliberceptem wyraźnie wskazuje na bardzo dobry szybki efekt morfologiczny, który przekłada się na efekt czynnościowy.

• Najnowsze obserwacje na temat leku, który pojawił się w programie lekowym, dostarczają nowych argumentów potwierdzających, że innowacyjny mechanizm działania jakim jest hamowanie dwóch niezależnych szlaków farmakologicznych (VEGF i Ang-2), zrewolucjonizowało podejście do leczenia chorób plamki.
  Ze znanych już wcześniej badań wynika, że w ciele szklistym pacjentów z różnymi chorobami siatkówki obserwowane jest istotnie wyższe stężenie Ang-2  (Regula JT i wsp. EMBO Mol Med. 2016;8:1265–88; Regula JT i wsp. EMBO Mol Med. 2019;11:e10666). 

• Oprócz wyników badań klinicznych - badań bardzo dobrze zaplanowanych, przypominających w swojej konstrukcji real-life, warto zwrócić uwagę na dane z rzeczywistej praktyki klinicznej. Obserwacje z całego świata potwierdzają korzyści z podwójnego hamowania niezależnych szlaków. Aktualnie dostępne są doniesienia na temat 5 badań sponsorowanych przez Roche oraz co najmniej 10 badań niezależnych, prowadzonych w 28 krajach, w których z udziałem ponad 25 tys. pacjentów.
• Badania prowadzone przez Roche potwierdzają wysoką skuteczność leku już od fazy nasycania przez fazę leczenia podtrzymującego w oparciu o schemat T&E. M.in. Voyager, Faretina, Farwide wskazują, że w nAMD i DME po kilku iniekcjach farycymabu (faza nasycenia) obserwowana jest normalizacja parametrów takich jak centralna grubość siatkówki, zarówno u pacjentów nowo leczonych jak i po switchu, odzwierciedla to też poprawa ostrości wzroku.  (ref. 1. Penha et al. International Journal of Retina and Vitreous (2024) 10:5, 2. Seth et al. Baseline Characteristics and 3-Month Data From Patients Receiving Faricimab for nAMD or DME in the Real-World VOYAGER Study In EURETINA Annual Meeting. Amsterdam 2023)

• Również badania niezależne dostarczają potwierdzenia szybkiej poprawy parametrów anatomicznych zarówno u pacjentów naive jak i wcześniej leczonych w nAMD (badanie Truckee, Almeida DR et al. The Real-World Efficacy and Safety of Faricimab in Neovascular AMD: The TRUCKEE Study. In: EURETINA Annual Meeting. Amsterdam; 2023.); poprawę wyników w zakresie widzenia jak i strukturalnych u pacjentów z DME po switchu z innych anty-VEGF (badanie Tahoe, Nielsen J et al. Real World Efficacy, Durability and Safety of Faricimab in Diabetic Macular Edema: The TAHOE Study. In: EURETINA Annual Meeting. Amsterdam; 2023.).

• Badania real-life przynoszą też potwierdzenie bezpieczeństwa leku obserwowanego w badaniach klinicznych. (1. Penha et al. International Journal of Retina and Vitreous (2024) 10:5) Profil bezpieczeństwa Vabysmo pokrywa się z bezpieczeństwem standardowych dotąd terapii.  
• Obecnie dane o farycymabie spływają ze wszystkich kontynentów, będą zbierane również w Polsce po wprowadzeniu Vabysmo do programu lekowego.
• Warto zwrócić również uwagę na dostępną metaanalizę sieciową badań klinicznych w DME, która pozwala na porównanie efektów terapii farycymabem z terapiami hamującymi wyłącznie szlak VEGF.
  
  Po 12 miesiącach stosowania Vabysmo w schemacie T&E wykazano poprawę wyników anatomicznych oraz porównywalną (vs aflibercept 2 mg PRN) lub wyższą (vs elastyczne  schematy monospecyficznej terapii anty-VEGF: bevacizumab PRN, ranibizumab T&E, ranibizumab PRN) skuteczność poprawy wzroku (BCVA) (Watkins C, et.al. Adv Ther. 2023 Dec;40(12):5204-5221.
  W porównaniu do monospecyficznej terapii anty-VEGF Vabysmo wykazuje w 12 tygodniu wyższą poprawę wyników anatomicznych. Inne terapie celujące w VEGF oraz Ang-2 przyniosły podobne jak Vabysmo rezultaty (badanie Ruby) - to właśnie terapie, w których hamowany był również szlak Ang-2, wykazywały najwyższą skuteczność w poprawie wyników anatomicznych. (wyniki CST  w terapii Vabysmo nie różniły się statystycznie od  połączenia  afliberceptu (anty-VEGF) z nesvacumabem w wysokiej dawce (anty-Ang-2)) Holekamp N, Comparative Efficacy of Faricimab for the Treatment of Diabetic Macular Edema:  A Systematic Literature Review and  Network Meta-Analysiset al. Presented at EURETINA 2023

Podsumowanie:

Wyniki w grupach pacjentów po switchu z terapii standardowej (anty-VEGF) na terapię z komponentą hamowania Ang-2 wskazują, że dodanie blokowania Ang-2 dostarcza dodatkowej skuteczności, uzyskiwana jest poprawa parametrów anatomicznych oraz BCVA.

Badania real-life oraz dostępne metaanalizy badań klinicznych potwierdzają, że farycymab stosowany w schemacie T&E wykazuje wysoką skuteczność w zakresie ostrości wzroku i poprawy wyników anatomicznych w porównaniu z elastycznymi schematami dawkowania monospecyficznych terapii anty-VEGF.

*Na podstawie retrospektywnej analizy eksploracyjnej z nominalną analizą statystyczną wartości P bez korekty dla testów wielokrotnych (nominalna wartość P <0,05 wobec 2 mg afliberceptu podawanego co 8 tygodni) nie można wyciągnąć formalnych wniosków statystycznych. Pierwszorzędowym punktem końcowym w badaniach III fazy dotyczących DME i nAMD była równoważność BCVA w porównaniu z 2 mg afliberceptu podawanego co 8 tygodni.

(Heier JS, et al. Lancet 2022;399(10326):729-40, Wykoff CC, et al. Lancet 2022;399(10326):741-55).